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BULLETIN D'INSCRIPTION CLUB
BULLETIN D'INSCRIPTION CLUB CPDA
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Commentaires Adhérant
Vous pouvez ici apporter vos précisions éventuelles (Présence de membre de la famille, voyage seul, etc.) 255 caractères Max
Niveau Plongeur : *
Votre dernier niveau ACQUIS ou notifier débutant
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4 GP
Niveau Encadrant :
Votre dernier niveau de formateur acquis
E1
E2
E3
E4
Handi
Autres qualifications FFESSM ou autres :
Vos autres qualifications : APNEE ; RIFAP ; TIV ; ANTEOR etc...
Nombre de plongées : *
nombre de plongées pouvant êtres justifiés (Carnet de plongées)
Date de votre dernière plongée :
Souhait de formation :
Formation de référence souhaité; Des aptitudes intermédiaires ou formations spécifiques peuvent compléter vos formations de reference.
N1
N2
RIFAP
N3
Nitrox
Nitrox confirmé
N4
E1
Documents transmis :
Définitions / CACI : Certificat s'Absence de contre indication
CACI
Justificatifs de niveau plongeur
Justificatifs de niveau encadrant :
Choix d'adhesion au club : *
Plongeur adulte/nageur avec palmes :125 €
Plongeur - de 16 ans : 95 €
Plongeur - de 12 ans : 85 €
Cotisation sans Licence : 79 €
(La cotisation sans licence est a justifier)
Plongeur - de 16 ans
Plongeur - de 12 ans
Choix assurance complémentaire *
Tarifs :
LOISIR 1 Base : 22.00 €
LOISIR 1 TOP : 42.50 €
LOISIR 2 Base : 27.00 €
LOISIR 2 TOP : 53.75 €
LOISIR 3 Base : 45.50 €
LOISIR 3 TOP : 88.75 €
Piscine : 12.50 €
informations sur les garanties :
http://www.cabinet-lafond.com
LOISIR 1 TOP
LOISIR 2 Base
LOISIR 2 TOP
Piscine
Je règle mon adhésions et complements : *
RIB pour virement :
IBAN : FR76 1780 6005 8704 1948 4312 260
BIC : AGRIFRPP878
Adresse de destination du chèque :
CLUB CPDA-PLONGEE
Piscine de VAURE - 07100
Site Web pour règlement CB :
http://www.cpda-plongee.fr
Chèque
Montant du règlement : *
Le montant à régler :
Cotisation/Adhésion/Licence + Assurance
Le règlement de l'adhésion vaut acceptation des statuts et reglement intérieur du club CPDA-plongee .
* les champs avec une étoile sont obligatoires
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