BULLETIN D'INSCRIPTION CLUB

BULLETIN D'INSCRIPTION CLUB CPDA

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Commentaires Adhérant

Vous pouvez ici apporter vos précisions éventuelles (Présence de membre de la famille, voyage seul, etc.) 255 caractères Max

Niveau Plongeur : *

Votre dernier niveau ACQUIS ou notifier débutant

Niveau Encadrant :

Votre dernier niveau de formateur acquis

Autres qualifications FFESSM ou autres :

Vos autres qualifications : APNEE ; RIFAP ; TIV ; ANTEOR etc...

Nombre de plongées : *

nombre de plongées pouvant êtres justifiés (Carnet de plongées)

Date de votre dernière plongée :

Souhait de formation :

Formation de référence souhaité; Des aptitudes intermédiaires ou formations spécifiques peuvent compléter vos formations de reference.

Documents transmis :

Définitions / CACI : Certificat s'Absence de contre indication

Choix d'adhesion au club : *

Plongeur adulte/nageur avec palmes :125 €
Plongeur - de 16 ans : 95 €
Plongeur - de 12 ans : 85 €
Cotisation sans Licence : 79 €
(La cotisation sans licence est a justifier)

Choix assurance complémentaire *

Tarifs :
LOISIR 1 Base : 22.00 €
LOISIR 1 TOP : 42.50 €
LOISIR 2 Base : 27.00 €
LOISIR 2 TOP : 53.75 €
LOISIR 3 Base : 45.50 €
LOISIR 3 TOP : 88.75 €
Piscine : 12.50 €
informations sur les garanties : http://www.cabinet-lafond.com

Je règle mon adhésions et complements : *

RIB pour virement :
IBAN : FR76 1780 6005 8704 1948 4312 260
BIC : AGRIFRPP878

Adresse de destination du chèque :
CLUB CPDA-PLONGEE
Piscine de VAURE - 07100

Site Web pour règlement CB :
http://www.cpda-plongee.fr

Montant du règlement : *

Le montant à régler :
Cotisation/Adhésion/Licence + Assurance

* les champs avec une étoile sont obligatoires